REFORMA A LA SALUD: ¿Y DE LA CORRUPCIÓN QUÉ?

REFORMA A LA SALUD: ¿Y DE LA CORRUPCIÓN QUÉ?

Eduardo Espinosa Faciolince[i].

La salud es una de las principales preocupaciones de los colombianos. Hoy, el debate sobre su reforma se concentra en dos frentes: el trámite del proyecto de ley que cursa en el Senado y la adopción del Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo, ya en ejecución mediante reciente decreto del Ejecutivo, el cual ha recibido cuestionamientos jurídicos y ha suscitado dudas sobre su implementación[1]. 

Entretanto, la corrupción —entendida como el uso ilegal de los bienes públicos para beneficio privado— permanece relegada en medio del ruido político y tiende a subestimarse en la política pública del sector, ya que a menudo se le esgrime únicamente como argumento para justificar la necesidad de reformar el sistema, sin recibir la prioridad que merece, aunque su impacto financiero compromete seriamente la sostenibilidad de este.

La corrupción permea todas las áreas de un sistema de salud, debido a que distorsiona la planeación y el uso de los recursos, altera los procesos de contratación y compra de insumos, debilita los mecanismos de control financiero y clínico, deteriora la calidad de los servicios y genera barreras de acceso para los pacientes. Tanto es así que la Asamblea General de las Naciones Unidas, en su Resolución sobre la Cobertura Sanitaria Universal de 2019 (A/RES/74/2), solicitó a los Estados Miembros priorizar la lucha contra la corrupción, pues obstaculiza la respuesta de los sistemas de salud ante los retos del sector. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la corrupción equivale al 7,3 % del gasto sanitario mundial (U4 Anti-Corruption Resource Centre, 2020); por ello, hace un llamado a incrementar las inversiones técnicas y financieras para combatirla en todos los niveles[2].

Aunque no existe una contabilidad oficial, estimaciones de la Procuraduría General y de otros entes de control sitúan las pérdidas por corrupción en Colombia entre el 4–6 % del PIB. Por su parte, la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) estima que entre el 20–40 % de los recursos de los sistemas de salud se dilapidan por corrupción y desperdicios de recursos. En el caso de Colombia, una aproximación objetiva indica que entre el 10–20 % del presupuesto público de salud se pierde por efecto de la corrupción y por prácticas, directamente asociadas a ella, que generan ineficiencia. Dado que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) manejará, en 2025, un valor histórico de 100 billones de pesos, la pérdida podría calcularse entre 10 y 20 billones de pesos.

Ahora bien, ¿por qué la incidencia relativa de la corrupción es mayor en salud que en el promedio de la economía? 

En primer lugar, se trata de un gasto intensivo en contratación múltiple y compras selectivas, que en una proporción significativa se ejecuta mediante cadenas de intermediación, con trazabilidad limitada en tiempo real e interoperabilidad incompleta. Ello facilita sobreprecios, recobros indebidos y facturación inflada. 

El segundo motivo es la asimetría de información: el paciente desconoce precios y calidades, mientras los pagadores (EPS) y los prestadores (IPS) concentran la facturación y, a su vez, los reguladores (Ministerio de Salud y Protección Social y Superintendencia Nacional de Salud) reciben informes tardíos, lo que posibilita cobros indebidos y fraudes, como los de hemofilia o VIH. 

La tercera razón es la fragmentación institucional: múltiples fuentes y cuentas dispersas sin trazabilidad clínica ni financiera integrada, lo que impide una auditoría en tiempo real. 

A las anteriores causas se suma la existencia de incentivos perversos: la UPC, pensada para cubrir riesgos en salud, terminó siendo usada prioritariamente para obtener utilidades a partir de imponer barreras de acceso, financiar gastos administrativos excesivos, abusar de la integración vertical y armar desvíos patrimoniales, generando así deudas hospitalarias y liquidaciones de EPS. A ello se añade un control tardío y laxo, con auditorías limitadas y procesos sancionatorios lentos, lo que combina alta exposición a la corrupción con baja probabilidad de detección y, por supuesto, de sanción.

El aseguramiento de la Ley 100 permitió ampliar la cobertura, pero sin controles efectivos frente a la corrupción; así, la opacidad y la laxitud regulatoria facilitaron que EPS como Medimás o Coomeva se quebraran tras desviar recursos, mientras persistieron inequidades y barreras de acceso. No es el aseguramiento en sí el problema. En varios países de la OCDE hay desempeños que van de aceptables a eficientes con esquemas similares al implantado por la Ley 100, con competencia regulada (“managed competition”), multipagador, gestión del riesgo y redes. Tales desempeños dependen de que existan reglas claras (solvencia, ajuste de riesgo[3], contratación selectiva) y una inspección, vigilancia y control fuerte, basada en datos. Entre esos casos se cuentan Países Bajos, Alemania, Suiza e Israel. Cabe señalar que la “auditoría en tiempo real” no es universal: mientras algunos sistemas avanzan hacia el monitoreo casi en tiempo real de reclamaciones, otros no.

En ese análisis, los indicadores comparados de desempeño (acceso, calidad, gasto) de la OCDE^[4]  sugieren que los sistemas con buena gobernanza del aseguramiento reducen costos y logran mejores resultados cuando combinan pago por valor agregado en salud, ajuste de riesgo y auditoría robusta.

Entonces, la pregunta práctica es qué hacer, y para responderla conviene asociar cada problema con soluciones concretas y verificables. 

Si el problema es la opacidad del flujo de recursos, la respuesta está en la universalización del giro directo desde la ADRES al prestador final[5], con liquidación centralizada y reglas transversales de validación de servicios y auditoría clínico-financiera, de modo que la intermediación financiera de las EPS desaparezca como función y se preserve solo su rol sanitario, que debe centrarse en la gestión del riesgo individual y poblacional, la conformación y coordinación de redes integradas, la garantía de continuidad del cuidado (referencia y contrarreferencia) y el seguimiento de resultados y estándares de calidad. 

El giro directo debe operar con validaciones automatizadas previas a cada pago, soportadas en una plataforma que conecte el registro del evento clínico, la autorización y la factura electrónica, y que deje un rastro auditable de extremo a extremo. Se requiere una base de datos única, común para todo el sistema, interconectada con las entidades del sector, que use estándares internacionales abiertos y permita —con salvaguardas de privacidad— el acceso de los órganos de control y, en formato abierto, de la ciudadanía. La trazabilidad debe llegar al detalle. Por cada servicio pagado, identificar qué acto clínico lo justificó, qué profesional lo indicó, dónde (IPS) se prestó y cuál fue la ruta de pago.

Es clave que la Procuraduría General de la Nación esté interconectada al sistema de información para recibir alertas tempranas interoperables con ADRES y Supersalud y, así, activar acciones preventivas y vigilancia disciplinaria ante omisiones o anomalías.

Al enfrentar el problema de la asimetría de información, la respuesta está en la transparencia radical. Debe crearse un observatorio público de precios y calidad en salud, con tableros abiertos que muestren, por prestador y por territorio, precios de medicamentos y tecnologías; tarifas promedio por procedimiento, tasas de complicaciones ajustadas por riesgo, oportunidad en consultas y procedimientos, cumplimiento de rutas integrales e indicadores de resultados en salud. El ciudadano, el periodista, el investigador y el juez deben poder contrastar, en minutos, si un contrato paga precios fuera del rango de referencia del mercado o si un prestador reporta indicadores de utilización atípicos. La publicación de datos en formatos abiertos, acompañada de analítica con algoritmos de detección de anomalías, permitiría activar alertas tempranas para compras y contratos que se aparten de los rangos razonables. Cuando un producto tiene pocos competidores (como ciertos medicamentos o tecnologías), conviene poner límites de precio, comparar con precios de otros países y evaluar -por medio de una instancia técnica e independiente- si el costo compensa el beneficio, con el fin de evitar cobros inflados de manera sistemática.

Cuando el asunto es la fragmentación institucional y financiera, la solución radica en una plataforma única de trazabilidad que integre, en tiempo real, los flujos del Presupuesto General de la Nación, del Sistema General de Participaciones, de las contribuciones y del gasto privado, con reglas comunes de clasificación, identificación y reporte. Esa plataforma, alojada en la ADRES y con participación técnica del DANE y del Ministerio de Salud, debería ofrecer interfaces abiertas para órganos de control y mecanismos de supervisión continua. La interoperabilidad no puede ser opcional, sino una obligación regulatoria para aseguradores y prestadores. El uso de tecnologías robustas de integridad de datos —por ejemplo, registros inmutables de pagos con sello de tiempo— reduce de forma sustancial el riesgo de manipulación posterior, siempre que se complemente con una gobernanza transparente y auditorías independientes.

Si el problema reside en los incentivos perversos y los conflictos de interés, la respuesta pasa por rediseños institucionales. Por ejemplo, en el aseguramiento, la integración vertical debe prohibirse, salvo excepciones justificadas por razones de acceso en zonas dispersas y, aun así, con salvaguardas efectivas, como contabilidad separada, reglas que impidan subsidios cruzados y gobiernos corporativos locales independientes. Los gastos de administración deben sujetarse a topes decrecientes y a reglas de revelación pública, y las utilidades condicionarse al cumplimiento de metas sanitarias verificables (gestión de crónicos, continuidad del cuidado y resultados en salud), de modo que el margen económico dependa de crear valor en salud y no de manipular la información o demorar pagos. La puerta de entrada debe ser la Atención Primaria en Salud (APS) por medio de Centros de Atención, no el filtro financiero actual, pues la gestión del riesgo en salud es el objeto del asegurador, no la custodia de flujos de caja.

En cuanto al gobierno corporativo de las IPS y las EPS, las juntas directivas y los comités de auditoría, riesgos y ética deben integrarse garantizando la independencia real de sus miembros. Quien sea hallado responsable —por dolo o culpa grave— de desfalcos o desvíos de recursos del Sistema de Salud quedará inhabilitado de forma permanente para administrar recursos o contratar con el Sistema, sin perjuicio de las sanciones penales y civiles a que haya lugar.

Del mismo modo, el levantamiento del velo corporativo debe aplicarse con agilidad para perseguir patrimonialmente a quienes, desde cargos ejecutivos o juntas directivas, hayan diseñado o facilitado esquemas de apropiación indebida. Esta medida debe operar con control judicial automático, en plazos perentorios, y con cautelas proporcionales y temporales orientadas a preservar activos y responsabilizar a los beneficiarios reales. El levantamiento del velo procederá cuando exista evidencia grave y sistemática de desvío de recursos del sistema, abuso de la personalidad jurídica o malversación de activos. En tales circunstancias, la Superintendencia Nacional de Salud podrá solicitarlo, si es necesario y mediante acto motivado, para identificar a los verdaderos beneficiarios y asegurar los activos; esta actuación deberá someterse a control judicial en un plazo máximo de diez días. La Procuraduría General de la Nación podrá adoptar medidas preventivas y correctivas a partir de los hallazgos trazables y, de ser aplicable, requerir medidas cautelares proporcionales y temporales

Las medidas deberán ser moderadas, temporales y revisables, con el objetivo de perfeccionar el uso regulado de la transferencia directa y salvaguardar los recursos públicos . La resolución definitiva de responsabilidad patrimonial se dictará en los procedimientos contenciosos correspondientes.

En el caso de controles tardíos con baja capacidad disuasoria, la respuesta apunta a una supervisión financiera (de tipo bancario) especializada para el sector salud. Preferiblemente una superintendencia autónoma financiera o una delegada con competencias propias dentro de la Superintendencia Nacional de Salud, ya que se necesita una unidad con capacidades de supervisión prudencial, análisis de solvencia, monitoreo de reservas técnicas, pruebas de estrés, seguimiento patrimonial y revisión integral de grupos empresariales (matriz y filiales) para evaluar operaciones entre entidades vinculadas, así como riesgos de contagio. Esta instancia debe coordinarse con la Superintendencia Financiera, la Superintendencia de Sociedades y la Unidad de Información y Análisis Financiero (UIAF), compartir informes en tiempo real y contar con facultades para ordenar medidas correctivas inmediatas antes de que el daño se materialice. Las auditorías forenses apoyadas en ciencia de datos deben convertirse en práctica ordinaria, no excepcional. El sistema debe pasar de la auditoría retrospectiva, episódica y manual a la auditoría continua y automatizada, con capacidad de detener pagos de manera selectiva cuando se detecten patrones de riesgo alto. El proceso sancionatorio debe ser oportuno y proporcional, con multas que superen los beneficios esperados del fraude, inhabilidades efectivas, extinción de dominio sobre bienes vinculados a desfalcos y acción de repetición contra directivos y administradores que hayan causado daño al erario sanitario. Más aún, fomentar la detección temprana requiere proteger al denunciante, guardando su identidad, con anonimato, mecanismos de colaboración eficaz y recompensa económica.

Todo lo anterior demanda un sistema de información que no solo registre, sino que piense. La inteligencia artificial tiene usos concretos y responsables en salud: modelos de detección de anomalías para identificar facturación atípica por IPS o por médico; algoritmos que mapeen vínculos entre entidades, proveedores y contratos para detectar redes de colusión; sistemas de verificación de adherencia a guías clínicas que alerten cuando una orden médica se aparta de ellas sin justificación; y motores de riesgo que prioricen auditorías presenciales allí donde la probabilidad de fraude sea mayor. Bien regulada —con explicabilidad y auditorías humanas—, la IA no reemplaza el juicio clínico ni el control fiscal, pero multiplica su alcance. La analítica y la IA antifraude deben operar con criterios de explicabilidad, supervisión humana y metas de error publicadas (p. ej., tasas de falsos positivos), además de un canal ágil de revisión para prestadores. La clave es integrarlas con estándares de datos, reglas de gobernanza y procesos de debida diligencia que eviten sesgos, discriminación o decisiones opacas.

Un punto adicional es la frontera penal. Cuando la corrupción en salud produce consecuencias graves y previsibles sobre la vida y la salud de grupos de usuarios —por ejemplo, al desviar sistemáticamente recursos destinados a tratamientos oncológicos, VIH o terapias vitales— debe abrirse el debate sobre su tipificación como delito de lesa humanidad. No se trata de expandir artificialmente el derecho penal, sino de reconocer que ciertas conductas, por su escala y sus efectos sobre poblaciones protegidas, requieren un tratamiento penal diferenciado.

Nada de lo anterior excluye reformas sanitarias más amplias. Al contrario, las fortalece y les da viabilidad. La arquitectura convergente aquí propuesta (aseguradores depurados y regulados con rigor, giro directo universal, trazabilidad clínica y financiera en tiempo real, transparencia radical, auditoría forense, supervisión especializada, topes a gastos administrativos, gobernanza hospitalaria independiente, restricciones a la integración vertical y sanción efectiva) es plenamente compatible con un énfasis decidido en Atención Primaria en Salud (APS), redes integradas y gestión del riesgo en salud, con enfoque territorial, más allá del poblacional. 

El sistema puede y debe superar la aparente dicotomía entre más mercado o más Estado, pues lo que realmente necesita son reglas inteligentes, información confiable y responsabilidad por resultados, aplicables a actores públicos y/o privados. Con ese trípode, el aseguramiento (individual o social) deja de ser un peaje financiero y se convierte en una palanca de protección efectiva de la salud. Aunque el debate entre más Estado o más mercado persista, lo esencial es medir, auditar y sancionar con oportunidad.

Reducir a la mitad el impacto de la corrupción en el sector salud equivaldría hoy a un ahorro de entre 5 a 10 billones de pesos anuales y  permitiría financiar, en primer lugar, la implementación del sistema anticorrupción aquí propuesto; además, la expansión de los equipos básicos de APS en todo el país, el cierre de brechas de talento humano en zonas dispersas, la modernización de los hospitales públicos bajo criterios de calidad y seguridad del paciente, y mejorar el acceso -sostenible- a medicamentos de alto impacto clínico. El ciudadano percibiría mejoras tangibles y la política pública sanitaria recuperaría credibilidad. 

El sistema de salud colombiano, con sus logros innegables de cobertura y sus carencias persistentes en equidad, oportunidad y calidad, ha permanecido demasiado tiempo en la penumbra de la opacidad. Sacarlo a la luz con datos abiertos, pagos trazables, contratos comparables, auditorías vivas y sanciones efectivas es la condición para que cualquier reforma tenga sentido. Lo demás es instrumental. La ética pública, la técnica y la política deben encontrarse en un punto común: tolerancia cero con la corrupción que roba salud y vida.

Conviene precisar que varias de las propuestas aquí expuestas ya figuran, con distinto alcance, tanto en el proyecto de ley del actual Gobierno como en la propuesta de los Acuerdos Fundamentales, liderada por la Academia Nacional de Medicina. Asimismo, el Ministerio de Salud ha adoptado algunas medidas en la misma dirección; no obstante, el alcance de estas es sustancialmente menor: constituyen una fracción mínima de los cambios requeridos y han recibido cuestionamientos técnicos sobre su oportunidad, su débil articulación con otros componentes del sistema y problemas de implementación reportados. 

En los proyectos de ley acumulados para debatir en el Senado, el giro directo de recursos desde la ADRES hacia los prestadores se propone como mecanismo para reducir la intermediación financiera de las EPS; sin embargo, no desarrolla la dimensión tecnológica ni la validación integral que aquí se plantea[6]. Asimismo, se incluye la prohibición de la integración vertical entre aseguradores y prestadores. De manera similar, ambos proyectos de ley incorporan un sistema público único de información con trazabilidad de los recursos, así como el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud para ampliar sus capacidades de inspección, vigilancia y sanción. A esto se suman otras medidas de transparencia, incluyendo la obligación de informes financieros estandarizados de EPS y prestadores, la publicidad en tiempo real de la ejecución presupuestal y la desconcentración de la inspección y vigilancia para fortalecer la presencia territorial de la Supersalud, al igual que la apertura a mecanismos de participación ciudadana y control social en la gestión de redes y recursos.

Sin embargo, la diferencia se hace evidente al contrastar esas propuestas con las ideas aquí formuladas, pues nuestro enfoque es sistémico y abarca toda la cadena clínica, administrativa y financiera. No son piezas sueltas, sino un andamiaje de prevención, detección y sanción de la corrupción, incluyendo la recuperación de recursos desviados. De ahí la necesidad ya señalada de instaurar auditorías forenses como práctica ordinaria, y el uso de inteligencia artificial y analítica en tiempo real para vigilar el ciclo completo (desde el acto clínico al pago); así como ampliar el levantamiento del velo corporativo más allá de la liquidación judicial que contempla el Proyecto de Ley 410 del Senado, para aplicarlo solo cuando existan indicios graves, -sistematizados y concordantes entre  sí- de desvío de recursos o “confusión” de patrimonios; e igualmente reglamentar la activación obligatoria de extinción de dominio y acción de repetición en casos de desfalco en salud debidamente comprobado. Por último, se abre un debate hoy ausente, que busca establecer agravantes penales para conductas que, por su escala y efectos —negación sistemática de tratamientos vitales o muertes evitables—, exigen un tratamiento diferenciado.

En síntesis, corresponde a los actores del sector, al Congreso y a los tomadores de decisiones en política pública, hacer de la lucha contra la corrupción en salud el eje de la reforma del sector, con enfoque sistémico y con instrumentos modernos, medibles y auditables, de alta capacidad disuasoria.