El modelo de aseguramiento de la Ley 100 de 1993 atraviesa una crisis estructural, ya que después de ampliar la afiliación y reducir el gasto de bolsillo, muestra agotamiento funcional y financiero, agravado por corrupción, cierres de servicios, deudas crónicas y una gestión del actual gobierno que ha priorizado la reforma legislativa sin usar plenamente las herramientas vigentes.
Los datos del informe Panorama de la salud 2025 de la OCDE confirman que Colombia combina inferiores resultados en esperanza de vida y mortalidad prevenible y tratable, y una menor disponibilidad de médicos, enfermeras y camas, que el promedio de sus países miembros.
Pese a la afiliación casi universal, estas brechas en resultados y capacidad instalada hacen inaplazable una transformación progresiva y sostenible del sistema.
En este contexto surge el programa “Adelante con Salud” de Sergio Fajardo, que propone un nuevo contrato social en salud en el cual el Estado ejerce una rectoría firme, mientras que todos los actores, aseguradores, prestadores, autoridades locales y ciudadanía, asumen compromisos compartidos para garantizar el derecho efectivo a la salud. Sitúa en el centro a la persona por encima de la lógica puramente económica y le apuesta a la sostenibilidad en la medida en que se genere confianza, cooperación y reglas claras. Plantea una ruta intermedia que evita tanto las discordias ideológicas como el continuismo ciego, y propone una transformación concertada y legítima.
Este enfoque se sustenta en un decálogo de principios que articulan ética pública y racionalidad técnica: salud como derecho fundamental; las personas como centro del sistema; dignificación del talento humano; énfasis en promoción y prevención mediante Atención Primaria en Salud; equidad territorial; sostenibilidad financiera; transparencia y rendición de cuentas; decisiones basadas en evidencia; participación ciudadana; y reconocimiento de la salud como motor de desarrollo, con capacidad de impulsar el crecimiento y de contribuir de manera significativa a la reducción de las desigualdades sociales. Estos principios no son una lista abstracta, pues significan, por ejemplo, que una médica general en un hospital de primer nivel de La Guajira no tenga que firmar varios contratos precarios para asegurar su ingreso económico, o que un niño del Pacífico reciba las mismas vacunas y controles de crecimiento que uno que vive en Bogotá o Medellín. El propósito es avanzar hacia un sistema más humano, sostenible, transparente y eficaz.
“Adelante con Salud” parte de un enfoque pragmático al iniciar con acciones inmediatas y urgentes desde el primer día de gobierno, sin esperar el trámite de una reforma legislativa. Fajardo plantea un plan de choque para estabilizar el sistema en sus primeros cien días, asumiendo personalmente la conducción de un Puesto de Mando Unificado Presidencial para la salud, con reuniones periódicas y seguimiento público de metas. Entre las medidas tempranas se destacan recalcular de manera objetiva la Unidad de Pago por Capitación para ajustarla a los costos reales de atención, de modo que no se interrumpan tratamientos de personas con enfermedades crónicas o cáncer por falta de recursos; eliminar barreras en el acceso a medicamentos para que los usuarios no sigan saliendo de las farmacias con la fórmula en la mano y sin el fármaco disponible; realizar auditorías externas y rigurosas a las EPS intervenidas y al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, de manera que se conozca con claridad quién debe, cuánto debe y en qué plazos debe pagar, así como reabrir servicios esenciales (urgencias, salud materno-infantil y atención en salud mental) en municipios donde fueron cerrados, priorizando hospitales públicos de segundo nivel en territorios con baja densidad poblacional o limitada capacidad de pago, y abordando causas estructurales como el desfinanciamiento sostenido y la baja rentabilidad operativa de estos servicios bajo el modelo vigente.
Además, Fajardo se propone usar plenamente las facultades legales vigentes para priorizar el giro oportuno de recursos a los hospitales, permitiéndoles pagar a tiempo la nómina, los turnos de urgencias y los insumos básicos, reducir el riesgo de desabastecimiento de medicamentos y fortalecer la Atención Primaria en Salud con equipos básicos en territorio que visiten barrios y veredas, identifiquen tempranamente riesgos y acerquen la oferta de servicios a la vida cotidiana de la gente. Esta estrategia busca resultados tempranos entre agosto y diciembre de 2026, medidos en indicadores concretos como reducción de tiempos de espera, reapertura de servicios esenciales y disminución de la cartera vencida con hospitales públicos, para aliviar la crisis y ganar legitimidad política de cara a una reforma estructural en 2027, construida con consenso y aplicada de forma gradual hasta 2030.
Luego de atender las urgencias iniciales, “Adelante con Salud” propone una reforma estructural en tres fases. En 2026 se trabajaría en estabilizar el sistema y abrir un diálogo nacional con actores clave; en 2027 se presentaría al Congreso un proyecto de ley preparado sobre la base de consensos técnicos, sociales y políticos; y entre 2028 y 2030 se implementaría gradualmente el nuevo modelo. Esta ruta transicional refleja el estilo de Fajardo: avanzar con realismo, generar confianza, afinar los detalles con rigor y evitar el caos de reformas improvisadas.
El marco conceptual propuesto supera la dicotomía entre lo estatal y lo privado y apuesta por fortalecer la Atención Primaria en Salud, integrar la salud mental y abordar los determinantes sociales, promoviendo un modelo preventivo, cercano y más humano. Se sustenta en experiencias nacionales e internacionales exitosas, con el objetivo de consolidar estabilidad institucional y mejores resultados sanitarios.
Desde mi experiencia técnica y de análisis del sistema de salud colombiano, considero que “Adelante con Salud” ofrece líneas estratégicas sólidas que nos permiten, en el marco de un proceso colectivo de construcción programática, contribuir a la transformación del sistema en temas como:
a) la regulación del aseguramiento, mediante reglas estrictas de solvencia, trazabilidad financiera y utilidades condicionadas a resultados en salud;
b) la territorialización de las Empresas Promotoras de Salud y/o de las Gestoras de Salud, definiendo competencias claras y fortaleciendo la capacidad institucional en el ámbito local, de manera que la financiación se traduzca en mayor valor agregado en salud, bajo criterios de equidad, transparencia y control social efectivo;
c) la sostenibilidad del sistema, para lo cual se requerirán fuentes de financiamiento adicionales, una mejor coordinación de los fondos existentes mediante el giro directo y la priorización de inversiones con criterio técnico;
d) la lucha contra la corrupción, que exige blindar el sistema con trazabilidad digital en tiempo casi real, auditoría preventiva e inteligencia artificial para detectar desvíos, además de la capacidad de imponer sanciones ejemplares;
e) la tensión entre la sostenibilidad financiera y el ejercicio efectivo del derecho a la salud, tanto en su dimensión individual como colectiva, que exige un debate serio sobre cómo armonizar los mandatos constitucionales y estatutarios, y que debe traducirse en una política de priorización justa del uso de los recursos, guiada por evidencia científica y por un enfoque intersectorial de salud pública;
f) una gobernanza territorial renovada, en la que municipios y departamentos asuman mayor protagonismo con recursos crecientes, pero bajo condiciones de transparencia, resultados verificables y articulación nacional, con roles claramente definidos, participación local y blindaje frente a la corrupción, de modo que la descentralización conecte cercanía y responsabilidad con estándares comunes y cooperación entre niveles, y apunte a que la salud funcione donde vive la gente, con calidad, equidad y corresponsabilidad institucional; y
g) la reglamentación legal del Acto Legislativo 03 de 2024, que debería orientarse, en síntesis, a cuatro lineamientos complementarios: primero, definir con precisión las competencias de departamentos y municipios en acciones colectivas de salud pública, promoción, prevención, abordaje de determinantes sociales y sostenimiento de equipos de Atención Primaria; segundo, destinar una fracción clara y protegida de los nuevos recursos territoriales a fortalecer el primer nivel de atención, ampliando y modernizando centros de salud y hospitales públicos, y reabriendo servicios esenciales en municipios con baja oferta; tercero, exigir que todo proyecto territorial de inversión en salud se formule técnicamente, sea aprobado por instancias superiores con criterios de necesidad y costo efectividad, y se vincule a metas sanitarias verificables; y cuarto, someter el uso de esos recursos a trazabilidad digital plena, de manera que la mayor autonomía fiscal territorial vaya unida a controles estrictos, evitando que la descentralización se convierta en un nuevo escenario de clientelismo y opacidad.
El programa de Fajardo hace de la transparencia un factor determinante para elevar la eficiencia del gasto y los niveles de salud. No se trata solo de tener más reportes, sino de saber, casi en tiempo real, cuánto se está pagando, a quién, por qué servicio y con qué resultado en la salud de las personas. Para ello plantea avanzar hacia una trazabilidad digital amplia que integre, en una sola ruta de información, los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), el Código Único de Factura Electrónica ( CUFE) en la DIAN, la información de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y el Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial (SIIFA), De este modo sería posible seguir, por ejemplo, el camino completo de una quimioterapia, una cirugía o una consulta de control, desde que se autoriza y se presta el servicio hasta que se paga la factura. Esta integración permitirá auditar recursos y servicios con apoyo de tecnología, inteligencia artificial y análisis masivo de datos, identificando fraudes, facturación atípica, sobrecostos, cuellos de botella en autorizaciones o pagos y patrones de riesgo en la atención, en estrecha articulación con los mecanismos de control institucional y con la veeduría ciudadana.
Conciliar el derecho universal a la salud con la sostenibilidad financiera es uno de los mayores desafíos para cualquier sistema. El programa “Adelante con Salud” reconoce esta tensión y plantea avanzar en ambos frentes: aumentar los recursos disponibles cuando sea necesario, por ejemplo mediante una actualización adecuada de la Unidad de Pago por Capitación; reducir ineficiencias; fortalecer la prevención; y priorizar intervenciones costo efectivas. De manera complementaria, es necesario abrir un debate informado sobre la tensión entre el ejercicio individual del derecho a la salud y la protección del derecho colectivo, dado que las decisiones sobre qué servicios financiar y en qué condiciones implican definiciones de priorización y de justicia distributiva en el uso de recursos limitados. También se sugiere fortalecer el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud para decidir, con base en evidencia, qué tecnologías incluir, evitando promesas inviables.
Asimismo, la corresponsabilidad ciudadana es clave, ya que los hábitos saludables y la prevención alivian la presión sobre el sistema y facilitan la aplicación de medidas colectivas, como la vacunación o la regulación ambiental, que protegen a la población.
“Adelante con Salud” se presenta como una oportunidad histórica para salir de la crisis y transformar el sistema de salud colombiano con sensatez, ética y participación. Su viabilidad dependerá del liderazgo y la capacidad gerencial de Fajardo, ya probadas en su gestión como alcalde de Medellín y como gobernador de Antioquia, cuando impulsó programas como “Medellín, la más educada”, la ampliación de la infraestructura educativa y cultural en barrios populares y planes de inversión social que fueron reconocidos por organismos nacionales e internacionales por sus niveles de transparencia y resultados. En ambos cargos demostró capacidad para conformar equipos técnicos, ejecutar planes de largo plazo y gobernar para disminuir desigualdades y aumentar las oportunidades de la gente, incluso en contextos de alta conflictividad política y social. Solo con esa combinación de liderazgo probado, rigor técnico, monitoreo y escucha social será posible traducir en cambios efectivos las líneas programáticas aquí esbozadas y avanzar hacia un sistema más justo, sostenible y confiable para la ciudadanía.
[i] Exviceministro de salud, exmiembro del consejo ejecutivo de la OMS, Constituyente del 91